Nome da escola

AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM

Nome Completo: ................................................................................................................

Nacionalidade: ....................................................................................................................

Profissão: ............................................................................................................................

RG:                                                          CPF:

Endereço: ............................................................................................................................

Grau de Parentesco com o(a) estudante: ............................................................................

Neste ato, a título gratuito, autorizo, por prazo indeterminado e sem limites de território, ESCOLA.... , a reproduzir a imagem do(a) estudante .........................................................................., objeto desta autorização, para publicação na homepage http://.................................pbworks.com/ para todos os fins educacionais aqui não expressamente mencionados. Estou ciente de que se trata de uma página da internet com a finalidade de divulgar as atividades que a turma do professor _________________________________ realiza periodicamente. Esta autorização estende-se à publicação no site http://www.youtube.com dos vídeos que são gravados com a mesma finalidade educativa já descrita.

Declaro que tenho ciência e que concordo que o rosto poderá ficar visível, portanto reconhecível nas fotos a serem publicadas. Por fim, renuncio a quaisquer direitos relacionados à presente autorização para uso e publicação de minhas fotografias, isentando a (EX:EMEF ÁUREA CELI BARBOSA, o professor Paulo Assis Costa Medeiros) e demais integrantes profissionais desta unidade escolar de qualquer ação judicial que tenha como objeto esses mesmos direitos.

                                              Gravataí, ........ de abril de 2010.

Assinatura: ___________________________________________________

Nome: _______________________________________________________

Testemunha: __________________________________________________

CPF: ________________________________________________________